Analgetika v těhotenství a při laktaci

Analgetics in pregnancy and lactation

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.

Těhotenství
o Embryocidní látky, teratogeny – anatomické, funkční
o 1984 Švédsko, 80. léta FDA, rozdíly v různých zemích
Červená kniha – Rote Liste; SÚKL / Stockholm
o A: bezpečné, prověřené i u žen
o B: bezpečné u zvířat, u žen neprovedeno – paracetamol
o C: zvířata – neprokázáno, ženy ?
o D: nežádoucí účinky, ale léky mají prioritní význam
o X: riziko +++, nepřijatelné

  • Teratogenita do 56. dne nejvýznamnější, tzv. teratogenní okno
    ( přibližně do placentace)
  • Poruchy organogenezy +- v polovině těhotenství : kardiovaskulární, neurální trubice –nově kortikosteroidy (bičové trauma, antiedematózní, antiSIRS, postherpet….…)
  • Toxicita ( např. jádrový ikterus, poruchy hemokoagulace před porodem…)
  • Maladaptace, syndrom chabého dítěte
  • Vliv na průběh porodu + časné poporodní (pooperační) období


Laktace – vylučování do kolostra , do mléka

  • Nezralá farmakodynamika a farmakokinetika plodu: předčasný porod,
    nezralý plod, hypotrofický plod, nízká por.hm. (LBW), extra nízká por.hm. (ELBW)

Fetální operatíva – Fisk, Anesthesiology 2001 – výměnná TRF : IHV versus PCI

  • Fentanyl fetálně 12,5 μg / kg odhadované hmotnosti plodu
    Diskuse o vědomí plodu – od 6. týdne ? asi od 14.-16. týdne
    o percepci bolesti – asi od 20. – 35. týdne ? ( neuropeptidy,
    nikoli kortizol)

Obecně málo informací – drahý výzkum (primáti), oddálené účinky (surveillance), možný forenzní postih odloženě, tj. i po letech.

Praktická doporučení

  • Do 56. postkoncepčního dne jen tzv. zaručeně bezpečné¨
  • Nekupovat léky nebo čaje…. bez porady s lékařem
  • Vitální, prioritní indikace u ženy = přednost
  • Pokud možno jednorázově nebo krátce, nevhodné např. PCA
  • Jednorázová vysoká dávka je obdobná opakovanému podání nízkých = tříkompartmentový model M-F-A
  • Vybírat látky, které placenta nemetabolizuje ( mtb např. prednizon)
  • Volit látky, které placentu nepřestupují:
    - m.hm. > 1000; vysoká vazba na M-proteiny/albuminy, ionizované
  • Při acidóze matky obtížný přestup F-M zpět a eliminace
  • Čím je plod nezralejší, tím je nižší jeho hepatální a ledvinná clearance a hodnota plasmatické cholinesterázy, biotransformace pomalá, snadná reabsorpce polykáním z plodové vody
  • U závislosti na kokain cave placentární nedostatečnost a další změny,
    u závislosti na heroin cave syndrom z odnětí a podání antidota –
    abstinence plodu = předčasné dýchání + aspirace mekonia
  • U těhotných kurýrek – cave NPB – dvojí ráz – ak.otrava, obstrukční ileus – nutné rtg, není prokazatelné sono
  • Nebývá zvýšená mortalita, ale morbidita – IUGR, adaptace, závislost, skryté vady
  • Vždy pečlivě anamnézu na konkrétní přípravek, kdy v těhotenství – event. prekoncepčně zahájeno užívání, jaké dávky, jak dlouho, kdy ukončeno.
  • Cave interakce – např, zpomalení eliminačního t½ při podávání cimetidinu, ranitidinu při bolestivé pyróze
  • O prostaglandinech a jejich blokátorech s vždy poradit s porodníkem, dtto se strany porodníka
  • Při s.c., i.m. podání se neužívá hyaluronidáza, nejvýše promnutí a působení tepla pro rychlejší vstřebání
  • U toxikomanek, kurýrek,…. Orientační POCT dg. a častěji testy na těhotenství
  • Pečlivá dokumentace – známy procesy i po 15 letech života dítěte se sociální nepřizpůsobivostí, snížením IQ, EQ atd.
  • Nemám-li informace – dotaz: klinické odd. SÚKL, internet FDA, Pharmindex, MEDI stránky,Compendium
  • Při přístupnosti internetu jsou neznalosti hodnoceny jako nedbalost ( např. nové poznatky o COX 2 selektivních inhibitorech atd.)
  • Využití nemedikantózních alternativních postupů k podpoře analgezie (akupunktura, elektromagnetoterapie, botulotoxin) vždy po konziliární a zdokumentované poradě

Bezpečné – první volba

  • Kašel : difenhydramin ( Benadryl), kodein, dextrometorfan ( Rhinotussal)
  • Bolest hlavy :
    o Tenzní : acetaminofen ( paracetamol, event. inj. prekurzor propacetamol)
    Paralen, Panadol, cave kombinace s chininem a efedrinem
    o Migréna : acetaminofen, kodein, dimenhydrát ( Arlevert, Travel-gum)
  • Peptické obtíže, pyróza, vředová choroba gastr-duod: Antacida ( Antacidum Rennie), Mg(OH)2, Al(OH)3, CaCO3, ranitidin ( Ranisan, Ranital, Histac)
  • Svědění : Al-acetát, ZnO, Calami radix ( Eugastrin), hydroxyzin ( Atarax), difenhydramin ( Benadryl), astemizol ( Hismanal), cetirizin ( Zodac, Zyrtec)
  • Bolest v krku : Dafalgan Codein, Korylan ( kompozita s paracetamolem), NeoSeptolete ( s trimekainem) cucat
  • Pooperační bolest : Tramadol ( Tramal), paracetamol, ibuprofen

Cave:

  • Alkohol : FAS-mikrocefalie, IUGR, anomalie končetin, poruchy osobnosti…
  • Kokain : vazokonstrikce a vaskulitida v uterin. řečišti, placentární nedostatečnost, předčasné odlučování placenty, ruptura dělohy; závislé na dávkování a délce závislosti; F = IUGR
  • Salicyláty v dávce > 80mg / d : rozštěpy patra ↑, kardiovaskul. malformace ↑ ,
    ale nepotvrzeno EBM
  • Teratogeny asi NSAIDs I. gener. = konstrikce d. arteriosus, nekrotizující enterokolitida
  • Piritramid v graviditě KI
  • Ketamin vč. S+ ketamin (Calypsol, Narkamon) v graviditě KI - předčasná aktivita

 

  • III. trimestr:
    o cave ASA, NSAIDs ( indometacin) ;
    o opioidy 14 dnů před TP – předčasný uzábvěr d. arter.Botalli
    o metamizol – pyrazolový derivát ( Algifen, Novalgin, Quarelin)
  • Opioidy : Sy z odnětí u plodu
  • Experiment. potencionálně teratogenní F zvířat: Fe, Suf, Alf, Remif, Mo
  • Oxid dusný – diskutabilní – adrenergní vliv na uteroplac. Cirkulaci + na S-mitózy a mtb. B12 vit., v I. trimestru nepodávat

Kojení

  • Prolaktin = sekrece, oxytocin = kontrakce-vyloučení
  • Faktory: dávka, způsob podání, biotransformace, časový faktor
  • Rozhodující faktor = C max = maximální koncentrace v plazmě kojící ženy
  • Mléko rozdílné od kolostra – proteiny obdobné, tuk odlišný
  • Významný M faktor: mléčno-plasmatický kvocient = 0 – 20; často uváděn
  • Významný F faktor: vypité množství + clearance
  • Uváděno v Informaci pro lékaře, v Rote Liste, dotaz SÚKL

S rozvahou, popř. KI

  • Ketamin – KI – nejsou validní informace
  • Morfin t½ eliminační prodloužen, kumulace možná; možná dávka v LEA; cave PCA; po jednorázové dávce doporučena opřestávka 2 h ( předem odsát dávku)
  • Fe: jednorázově 0 přestávka, opakované dávky – přestávka doporučena až 24 h
  • Alfe: jednorázově 0 přestávka
  • Sufe – obdobný Fe
  • Remif – vhodný u zralých plodů ( plasm.ChE)
  • Piritramid – v graviditě KI, kojení:jednorázová dávka 0 přestávka, opakovaná dávka – přestávka 24 h
  • Petidin – dnes podáván vzácně , jednorázová dávka 0 přestávka, opakované dávky = přestávka 24 h
  • Levobupivakain, ropivakain, prilokain – nejsou validní údaje, doporučena přestávka 24 h

Možno - cave

  • Paracetamol, ibuprofen ( Brufen, Modafen, Nurofen, Dolgit), diklofenak
    ( Almiral, Diclofenac, Dicloreum, Olfen, Veral, Voltaren) = možno
  • KI: Indometacin ( Indren, Metindol, Indiben); metamizol ( Algifen, Quarelin) = nutná přestávka 48 h
  • ASA nevhodné – vliv na hemokoagulaci novorozence
  • COX-2 : zatím nedostatečné údaje, asi KI v graviditě ( uzávěr d.Bottali předčasně v těhotenství) a při kojení; nevhodná kombinace s ibuprofenem a diklofenakem, ASA ( kompetice , 0 kardioprotekce);
    Do jejich skupiny řadíme celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib, Na parecoxib, APHS. Nyní značné diskuse.
  • Neselektivní NSAIDs snižují eliminaci litia při bipolární afektivní poruše – otrava litiem z kumulace možná.

Doporučení

  • Neriskovat novinky, spolehnout na prověřené informace.
  • Kojícím matkám vysvětlit riziko; i po jednorázové dávce bezpečných přípravků doporučit spíše přestávku minim. 6 hodin s předchozím odsátím dostatečného objemu mléka.
  • Nedoporučovat matkám volně prodejné, ale vždy se poradit – lékárník, lékař.