Časná transvaginální ultrasonografie proti časné cerclage u žen s nejasnou anamnestickou zprávou o inkompetentním hrdle
Early transvaginal
ultrasonography versus early cerclage in women with an unclear history of incompetent cervix
AJOG 184, 2001, č.6, s.1097-199
Kelly S., Pollock M., Maas B. a ost.
Je těžké zjistit procento předčasných porodů způsobených inkompetencí hrdla. Včas provedená cerclage může snížit počet předčasných porodů. Nejistá diagnostika vede gynekologa k těžkému rozhodnutí, zda provést cerclage zbytečně, nebo u žen, které měly předčasný porod v minulém těhotenství zvolit vyčkávací postup. Navíc přistupují ještě ženy, které sice nerodily, ale mají v anamnéze konizaci, nebo jiné trauma hrdla, které znamenají rizikové faktory pro vznik inkompetence. Autoři srovnali výsledky u žen s nejasnou anamnézou inkompetentního hrdla se skupinou žen, které měly časně provedenou transvaginální sonografii.
Autoři zavzali do sledování ženy, které v anamnéze měly potrat nebo porod v druhém trimestru, více jak 3 potraty v prvém trimestru, konizaci, nebo LOOP excisi, nebo dostávaly intrauterinně diethylstilbestrol. Výsledným kriteriem je gestační věk v době porodu. Celkem bylo sledováno 106 žen: 45 ve skupině s časně provedenou cerclage a 61 ve skupině s časně provedeným transvaginálním sonografickým vyšetřením. Průměrný gestační věk ve skupině s časnou cerclage byl 35,1 týdnů a ve skupině druhé 36,1 týdnů.
Závěr: U žen s nejasnou diagnózou inkompetentního hrdla v anamnéze časná cerclage se nezdá mít významný přínos před časnou transvaginální sonografií.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc
Anesteziologické a neonatologické úvahy o předčasných porodech.
Definice (USA):
Porod po 20. týdnu a před 37. týdnem těhotenství. Nastává u 7,5% porodů a je příčinou 75% perinatálních úmrtí.
Plody mají sníženou koncentraci hemoglobinu (Hb) a sníženou transportní kapacitu pro kyslík. Snadno dochází k nitrolebnímu poranění při porodu. Často zůstává neuzavřená tepenná dučej. Nezralé děti jsou ohroženy episodami bezdeší (náhlá smrt, poruchy mozku z hypoxie).
Příčiny:
1. Rozepětí dělohy (polyhydramnion a pod.)
2. Malformace dělohy a hrdla
3. Infekce.
4. Choroby matky (preeklampsie, srdeční choroby)
5. Předčasné protržení vaku blan
6. Úraz břicha
7. Operace břicha
8. Stres
9. Kouření
10. Věkové extrémy
11. Nedostatečná antenatální péče
12. Předchozí předčasné porody.
13. Fetální anomálie
14. Uteroplacentární nedostatečnost
15. V mnoha případech nelze predispoziční faktor odhalit.
Prevence:
Časná dg. Cerkláž hrdla v 13. – 15. týdnu, ještě před začátkem porodu.
Léčba:
Beta adrenergní látky (BAA: beta adrenergic agonists): působení na receptory zvýší cAMP, kalcium do sarkoplasmatického retikula a následný pokles nitrobuněčného kalcia. Důsledky – tachykardie, lipolýza a ketóza, vzestup glykémie, pokles kalia v důsledku sekrece insulinu, vzestup mastných kyselin. Plicní edém možný. Při vzniku edému skončit aplikaci, a kyslík přetlakem (PEEP). Po porodu může novorozenec trpět hypoglykémií – nutno léčit.
Magnezium sulgát. Účinkuje na interakci aktinu a myosinu ve děl. svalu. Snižuje uvolňování acetylcholinu na nervosvalové ploténce. Snížit kurare, možnost rekurarizace. Kontrola: šlachové reflexy: normální = není nebezpečí. Proniká do plodu: ztrácí se variabilita fetální pulzace.
Blokátory Ca kanálů (verapamil, nifedipin). Potencuje BAA. Může vést k retardaci růstu.
Inhibitory PGsyntetázy. Indomethacin. Může způsobit předčasný uzávěr tepenné dučeje a/nebo plicní hypertenzi. Je tedy vhodný jen před 34 týdnem gestace.
Ethanol obsoletní.
Vedení porodu:
matka: hydratace, sedace, klid na lůžku. BAA (ritodrin) v infuzi (raději G5 než FR – nedávat sůl!), KOP (koloidně osmotický tlak) udržovat nad 15 mmHg. V 37. týdnu nutno tokolýzu končit.
Anestezie u císařského řezu:
pokud celková, tak běžné bezpečnostní postupy. Nedaří-li se orotrachální intubace, probudit a regionální. Bezpečí matky je vždy přednější než plodu. Opioidy a sedativa až po podvázání pupečníku. Při BAA žádný halotan!. Poporodní krvácení je častý důsledek každé tokolýzy. Pokud není děloha řádně připravena, může být vybavení plodu obtížné. Pak je na místě využít relaxační vliv inhal. anestetik na dělohu. Pokud možno, posunout op. o 2 hod., aby se vyloučily BAA z organizmu.
Lepší je subarachnoidální anestezie. Bupivakin hyperbar. + adrenalin 0,2 mg + morfin 0,2 mg, hydratace nejraději albumin. Při poklesu TK efedrin.
Epidurální anestezie jen, má-li rodička zavedený katétr.
Analgezie pro vaginální porod:
Epidurální blokáda: žádný stres, vazodilatace = žádný edém plic, široká episiotomie možná, možnost přechodu na epidurální anesteziíí v případě indikace císařského řezu.
Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie (CSE) možno také doporučit. Subarachnoidální analgezie podobně.
Paracervikální anest je přísně kontraindikována!
Cerkláž hrdla je léčba při insuficienci hrdla, ale objektivně nebyl prokázán účinek. Profylaktická tokolýza žádoucí. Anestezie: nejlépe subarachnoidální do Th8
Definice Evropa:
Porod před 37. týdnem gestace. Kontrakce 30 s, po 10 min s dilatací a zánikem hrdla. 40% předčasných porodů nemá zřejmou příčinu.
Vyšetření plodů:
UZ, amniocentéza. S tokolýzou kortikoidy (urychlí zralost plicní tkáně).
BAA: nastane-li hypokalémie, není radno dávat K, protože se po skončení tokolýzy upraví sama.
Inhibitory PG syntetázy: ASK, indometacin, pozor na destičky jen před 34. týdnem a ne déle než 3 týdny.
Blokátory kalcia: jsou bezpečné, podobně účinné jako BAA.
MgSO4 není účinnější než placebo. Antagonisté oxytocinu se studují. Kortikoidy 48 hodin před porodem zvyšují stav surfaktantu v plicích.
Vedení porodu
Křehká skelet hlavičky plodu, častá nitrolební krvácení.. Konec pánevní (KP) 8x častější., nebezpečí uchycení hlavičky a prolapsu pupečníku.
Anestezie
Žádný halotan, ani atropin. Oxygenace + denitrogenace rodičky je užitečná. Po blokátorech Ca jen nízké koncentrace halogenových inhalačních anestetik. Negativně inotropní vliv možno zvrátit kalciem. Lépe regionální anestezie. Inhibitory (PG): pozor na destičky.
Analgezie u porodu
nejlépe kontinuální subarachnoidální nebi epidurální analgezie. Neexistuje kontrolovaná studie o tom co je lepší. Jedna studie prokazuje třetinovou novorozeneckou mortalitu po epidurální analgezii ve srovnání s porody bez analgezie. Nicméně neuroaxiální blokáda je zde optimální. Při celkové anestezii raději jen 100% kyslík než oxid dusný.
Po porodu dítěte:
kyslík, rozepětí plic, časná orotracheální intubace novorozence, ohřívání, tlumit hypoglykémii. Latentní chorioamnionitis je častá, proto ATB. Informace a podpora rodičů.
Analgezie a anestezie u předčasného porodu.
Nízký hemoglobin (Hb), nízká kapacita pro kyslík, acidóza, nedostatek srážecích faktorů, málo účinná hematoencefalická bariéra, zvýšená citlivost na farmaka daná matce. Vzestup katecholaminů snižuje uteroplacentární perfuzi. Epidurální analgezie snižuje porodní stres a zlepšuje perfuzi plac. Benzodiazepiny se akumulují v plodu a neměly by se užívat!
Vždy úzká spolupráce porodníka + anesteziologa! Asi polovička rodiček nejeví rizikové faktory. Častý je konec pánevní (KP), rozsáhlá epiziotomie bývá nutná. Císařský řez před 28. týdnem může být obtížný. Epidurální anestezie je metodou volby. Aortokavální komprese může být i v poloze na l. boku, proto lépe provádět vsedě. Doplnění oběhu bez glukózy = novorozenecká hypoglykémie! Lokální anestetika – bupivakain, ropivakain je možný, ale žádný rozdíl pro novorozence. Při novorozenecké. acidóze se v plodu kumuluje lidokain. Opioidy do epidurálního prostoru. jsou vhodné. Fentanyl proniká plac. rychleji než sufentanil. Proti svědění naloxon. Adrenalin raději ne – jak se dostane do oběhu, i minim. dávky mohou vyvolat fetální distres. Vždy pozor na aortokavální kompresi – nikdy na zádech!!
Petidin do svalu oblíbený, ale nežádoucí – aktivní metabolit. Oxid dusný s kyslíkem 1:1 je účinný stejně.
Tokolýza:
nemá smysl, netrvá-li alespoň 24 – 48 hodin. Vždy kortikoidy pro lepší tvorbu surfaktantu.
BAA: nebezpečí plicního edému – tokolytika vedou k retenci vody. Navíc vyvolává ritodrin po 72 hodinách propustnost plicních kapilár. Je-li nutné anestezie, pak až po normalizaci srdeční frekvence.
MgSO4 je tokolytikum první volby., ale vyvolává vazodilataci (u ovcí). Tato léčba není kontraindikací pro neuroaxiální anestezii.
Neuroaxiální anestezie
Epidurální anestezie pro císařský řez: jinak lidokain + adrenalin stačí 12 minut.
Bupivakain 0,5%, je-li dosti času., opioidy zlepší kvalitu. O vlivu epidurální anestezie na nezralý plod se toho mnoho neví, ani o vlivu na uteroplacentální funkci.
Subarachnoidální anestezi: 12 – 15 mg bupivakianu hyperbarického, o profylaktické infuzi se vedou diskuse. Nutné je pečlivé sledování TK a podat efedrin hned, jakmile začne klesat, anebo pacientka začne cítit nevolnost. Kombinovaní subarachnoidální a epidurální anestezie je užitečnou alternativou.
Celková anestezie
Je dnes vzácně metoda první volby. BAA by měly odeznít. Barbituráty poskytují mozku nezralého novorozence určitou ochranu. Porucha perfúze placenty je spíše způsobena nedostatečně hlubokou anestezií, a proto dávky pro úvod musejí byt dostatečné(thiopental 5 – 7 mg/kg). Je-li plod ohrožen, pak při celkové anestezii je nejlépe použít halogenová inhalační anestetika (1,8% isofluran) s kyslíkem 100%.
Anestezie pro ohrožený plod.
Pokud není koagulopatie nebo infekce je regionální anestezie optimální. Určitý pokles TK je pravidlem, někdy je následován vzestupem cévní rezistence děložních tepen. Rychlý nástup anestezie bývá spojen s poklesem TK u subarachnoidální anestezie (SAB). Tam, kde je opravdu časová tíseň, by se neměla podávat SAB.
Nezralý plod a císařský řez.
Mortalita kolem 30% hlavně u plodů 22. – 28. týdnů. Mívají vrozené malformace a RDS. Pokud BAA, nutno počkat alespoň 30 min, jinak nebezpečí plicního edému. I kortikoidy toto nebezpečí zvyšují. Nezralý plod má málo bílkovin a tedy nízkou kapacitu vazby s rozličnými škodlivinami Nedostatečná relaxace dělohy při regionální anestezii někdy může vyvolat obtížné operační podmínky při vybavování plodu nerozvinutým děložním segmentem. Lokální anestetika podaná matce pro regionální anestezii nedosahují nikdy u plodu toxických hodnot. Ropivakin má nižší toxicitu pro matku. Periferní rezistence děložních cév se při epidurální anestezii EDA či SAB nemění. Profylaktická infuze se provádí, ale její role je nověji zpochybňována.
Profylaktický efedrin raději v infuzi, bolus zvyšuje periferní rezistenci. Pro udržení TK je rozhodující zabránit aortokavální kompresi – nejlépe rodičku podložit klínem.
Zda SAB nebo EDA je těžko rozhodnout. Pro extrémně nezralé děti je asi přece jen celková anestezie lepší – rychlá, spolehlivá, snadná relaxace dělohy - jen je nutno se vyvarovat farmakologické deprese plodu. Pokud je při regionální anestezie nedostatečná relaxace dělohy, pak i.v. nitroglycerin (100, 250 až 1000 μg).
Distres plodu následkem chronické asfyxie při mateřské hypertenzi vyvolá rozličné adaptační mechanismy (katecholaminy) a redistribuci krevního oběhu, což může vést až k nitroděložní retardaci růstu., zpomalení pohybů a náhradě aerobního metabolizmu za anaerobní. Při urgentní, císařském řezu se osvědčila regionální anestezie i když scházejí kontrolní řady. Nicméně u preeklampsie EDA analgezie zlepšuje intervilózní perfuzi. Lehký pokles TK nastává, ať se podá profylaktická infuze nebo ne. Pokud se nepodá adrenalin, nemění se po EDA s bupivakainem periferní vaskulární rezistence. Naproti tomu vazopresory celkově (efedrin) jsou vhodné profylakticky i léčebně.
Celková anestezie je na místě při velké časové tísni, i když může vyvolat akutní hypertenzi při těhotenské hypertenziní nemoci často jako odpověď na endotracheální intubaci. Léčebně: labetalol, nitroprusid, nitroglycerin a nifedipin. Labetalol neškodí plodu. Alternativou je nitroglycerin v infuzi. Časté zvracení. Veškerá péče o plod nesmí vést k zanedbání péče o matku.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
