Předčasný porod

Stáhněte si:

Viz též Předčasný porod v Porodnické encyklopedii


Frekvence předčasných porodů se v posledních letech nemění a kolísá s oblastními  rozdíly kolem 6%. Předčasný porod je definován jako ukončení těhotenství před dokončeným 37.týdnem gravidity. Dnes se uvádí čtyři příčiny vedoucí k předčasnému porodu
•    Předčasný nástup děložní činnosti
•    PROM- předčasný odtok plodové vody
•    Iatrogenní příčiny-předčasně vyvolaný porod z důvodů onemocnění matky nebo plodu
•    Fetální stress

Romero definuje předčasný porod jako patologický stav,jehož příčiny jsou anatomické, biochemické a endokrinologické. Výsledkem je Syndrom předčasného porodu,který má tři komponenty: děložní kontrakce, zrání děložního hrdla  a aktivace plodových obalů.

Nejčastější příčiny předčasného porodu

Infekce je dnes považována za hlavní příčinu předčasného porodu Další příčiny ,které se mohou v procesu předčasného porodu uplatnit jsou: věk matky,parita , sociální faktory,špatná prenatální péče,kouření drogy a alkohol,vliv tělesné námahy a zaměstnání.
Mikroorganizmy se dostávají do plodového vejce ascendentní cestou zkrze pochvu a cervix.Vzácnější je retrográdní cesta zkrze tuby z peritoneální dutiny při některých diagnostických výkonech (AMC,CVS, shunting).Lze očekávat , že pacientky s dilatací děložního hrdla více jak 2 cm, při intaktních membránách mohou mít pozitivní kultivaci z plodové vody.První příznakem je obvykle předčasný odtok plodové vody,klinické známky chorioamnionitidy a předčasný porod. Infekce spouští prostaglandinovou indukci. Enzymy fosfolipáza A2 a C působí na membránové fosfolipidy a uvolňují volnou kyselinu arachidonovou,která je metabolizována tzv.cyklooxygenázovou cestou (COX1 a COX2),Vede k formaci prostaglandinů včetně prostacyklinu (PGI1) a tromboxanu (Tx).Jsou syntetizovány v amniu, choriu a deciduální tkáni.Mediátory této indukce jsou cytokiny (IL1,TNF,a IL2),růstové faktory (epidermální růstový faktor),renin,proteinkináza C a bakteriální produkty(endotoxiny).Sekrece cytokinů je indukována makrofágy,které jsou přítomny v deciduální tkáni,plodu a v placentě.Jsou označovány jako proinfekční cytokiny (IL1,IL6,IL8,TNF). Při rozvoji infekce se uplatňuje rovněž trombocyty aktivující faktor (PAF).Je to glycerofosfolipid,který se dramaticky zvyšuje v amniální tekutině v průběhu předčasného porodu.Stimuluje PGE2 v amniální membráně a indukuje děložní kontrakce.Matrix metaloproteinázy (MMPs) jsou proteolytické enzymy,které jsou odpovědny za předčasný odtok plodové vody (PROM).Jejich zvýšená sekrece je indukována cytokiny (IL1,TNF) a růstovými faktory(epidermální růstový faktor-EGF) a tkáňovým růstovým faktorem (TGF-beta)

Diagnostika předčasného porodu

Diagnostika předčasného porodu by měla postupovat v tomto pořadí:
•    Relevantní anamnestická data
•    Průkaz děložní činnosti
•    Porodnické vyšetření včetně vyšetření v zrcadlech
•    Abdominální ultrazvuk
•    Vaginální ultrazvuk- průkaz zkrácení děložního hrdla
•    Průkaz předčasného odtoku plodové vody (PROM)
•    Laboratorní testy

Pacientka obvykle udává občasné nebo pravidelné kontrakce,jindy bolesti připomínají menstruační bolesti nebo hluboké zádové bolesti v křížové oblasti.Závažným příznakem je krvácení nebo krvavý výtok.Důležitým údajem je vodnatý výtok, který může signalizovat intraovulární infekci a chorioamnionitidu.  Pokud prokážeme na CTG záznamu více jak čtyři kontrakce během 30 minut,jedná se o hrozící předčasný porod.Vyšetření v zrcadlech je důležité pro odběr kultivace z hrdla děložního a z pochvy.Mnohdy zjistíme prolabující vak blan ,který při palpačním vyšetření můžeme přehlédnout.Palpací pouze rozlišíme, zda je děložní hrdlo zkrácené a zevní branka prostupná.Objektivně délku hrdla zhodnotí vaginální ultrazvuk .Je-li jeho délka menší než 25 mm a je.li naznačena dilatace vnitřní branky,tzv. „funneling“ pak je hrozba předčasného porodu velmi aktuální.Předčasný odtok plodové vody je dnes  prokazován běžně actim PROM testem. V laboratorních testech se  dnes užívají tzv.“markery infekce“  tj. leukocyty s diferenciálním rozpočtem a C reaktivní protein (CRP).Vzestup neutrofilů –posun doleva může signalizovat rozvoj infekce. Důležitý je dynamický vzestup obou hodnot.Další skupinou testů prokazující rozvoj intraamniální infekce jsou cytokiny.Vysoká hodnoty IL6 v plodové vodě predikuje rozvoj chorioamniální infekce. V současné době se v diagnostice uplatňují rovněž vaginální indikátory amniální infekce tzv.“bedside testy“. IL8 z cervikálního hlenu u pacientky s s abnormální bakteriální vaginální florou koreluje s rozvojem intraamniální infekce.Rovněž IL6 v kombinaci s cervikometrií signalizuje hrozící předčasný porod a intraamniální infekci. Cervikální fosforylovaný insulin growth  faktor vázající protein l (IGFBP-l) je marker puerperální a neonatální infekce a morbidity novorozence. Fibronektin z cervikálního hlenu má vysokou senzitivitu , ale malou specificitu.Jeho predikce je nejvyšší při negativitě.
U všech laboratorních vyšetření je vždy nutno využít kombinaci stávajících markerů (le + diff, CRP) s klinickým stavem pacientky a cervikometrií.

Terapie předčasného porodu

Při terapeutickém postupu využíváme
•    Tokolytika
•    Antibiotika
•    Kortikosteridy
•    Klid na lůžku
•    Cerclage

V současné době je tokolýza základním postupem v léčbě předčasného porodu.Akutní tokolýza je indikovaná v období od 24+0 do 33+6.Po dosažení gestačního týdne 33+6 již není doporučována. Nicméně i po této době je možno pokračovat v perorální aplikaci, pokud je děloha již zklidněna, není přítomna infekce a pacientka si přeje prodloužit těhotenství co nejdéle. Dnes nejčastěji používáme při akutní tokolýze beta.sympatomimetika,magnézium sulfát a antagonisty oxytocinu(Atosiban-Tractocile) Tokolytika se aplikují buď v kontinuální i.v. infuzi nebo intermitentně po 6-8 hodinách. Pro snížení dávky betasympatomimetika se doporučuje kombinovat menší dávku s magnéziem. Nejúčinější léčbou jsou antagonisté oxytocinu(Atosiban).Největší předností léčby jsou minimální účinky pro matku a plod.je možno je použít u žen s kardiopatií, diabetem,poruchami srdečního rytmu,poruchou štítné žlázy apod.  Antibiotika mají v léčebném spektru zásadní význam.Cochrane metaanalýza jednoznačně dokázala, že u kolonizovaných žen se známkami zánětu, léčba  ATB prodloužila těhotenství, snížila výskyt RDS syndromu a výskyt nekrotizující enterokolitidy novorozence (NEC) Nejčastěji prokazujeme kolonizaci genitálního traktu ženy chlamydiemi, ureaplazmaty a streptokoky skupiny B (GBS). Při profylaxi GBS je dnes doporučován Penicilin G v úvodní dávce 5mU i.v. a dále 2,5 mU.Jako alternativa je doporučován Ampicilin 2g i.v.po 6 hodinách. Pro pacientky alergické na peniciliny je vhodný Clindamycin 900 mg i.v. po 8 hod. nebo Erytromycin 500 mg i.v.po 6 hodinách. Léčba kortikosteroidy pro indukci plicní zralosti plodu je doporučena od 24+0 do 33+6  týdne gravidity. Dnes je rutinně podávána pouze jedna léčebná kůra.Používá se buď Betamethazon 12 mg i.m. dvě dávky během 24 hodin, nebo Dexamethazon 6 mg po 12 hodinách , celkem čtyři dávky.Některé studie prokazují lepší efekt betamethazonu.Je menší výskyt intraventrikulární hemorhagie a leukomalacie u novorozenců.
Klid na lůžku je vždy první co porodník ordinuje. Redukce fyzické aktivity je obecně v těhotenství prospěšná, ale zatím nebylo prokázáno, zda striktní klid na lůžku přispívá ke snížení předčasných porodů. Cerclage  je v léčebném procesu u předčasného porodu na posledním místě a nemá zásadní terapeutický efekt. Spontánní výskyt cervikální insuficience kolísá od 0,1 do 2%.Diagnostika se opírá o ultrazvukovou cervikometrii. Nejčastěji je dnes indikována při prolabujícím vaku blan jako „salvage“  neboli zachraňující  výkon,který má však pouze 50% terapeutický úspěch. Při tomto výkonu se s výhodou uplatňuje náplň močového měchýře  sterilní vodou a Trendelenburgova poloha pacientky během zákroku.

Indikace k císařskému řezu u předčasného porodu 

Císařský řez není indikován v zájmu plodu před 24.týdnem těhotenství. Mezi 24-26.týdnem rozhodujeme na podkladě anamnézy, věku matky a po poradě s oběma rodiči. Po 26.týdnu již jsme oprávněni intervenovat v zájmu plodu,pouze však v Perinatologickém centru s dobře fungující jednotkou Intenzivní neonatologické péče. U předčasného porodu plodu v poloze KP je dolní hranice k indikaci 700 g., a horní 2500 g ( dle UZ odhadu porodní hmotnosti). U vícečetné gravidity – dvojčat indikujeme před 32.týdnem bez ohledu na polohu plodů ( do porodní hmotnosti l500 g) a u tzv.kolizních poloh. U trojčat a vícečat indikujeme sectio caesarea vždy.

Možnosti prevence předčasného porodu

Prevence prematurity je jedním ze základních cílů porodnické péče.Řadu příčin nemůže lékař ovlivnit,např.věk,sociální podmínky, mnohočetné těhotenství apod. Zásadou prevence jsou tři postupy:
1.    Převedení porodu do vyšších váhových kategorií( prodloužit těhotenství)
2.    Geneticky stigmatizované plody naopak převést do kategorie potratů
3.    Předčasný porod vést bez hypoxie, traumatu a infekce.
Předpokladem správného postupu je včasné zjištění co nejvíce rizikových faktorů a rizikové pacientce věnovat větší pozornost. Je třeba zavést častější kontroly rizikových pacientek s důrazem na monitorování děložní činnosti, stav porodních cest, zavedení včasné léčby hrozícího předčasného porodu.


Výběr z literatury

1.    Green,NS.,Ryan,CE.,Shusterman,L. et al: Understanding pregnant womens prospectives on preterm birth.Contemporary OB/GYN,Jan.2003,p.70-87
2.    Guidelines for the management of threatened pre-term delivery.Consensus Meeting,Nov.8-9,2002,Pollauberg,Steiermark,Austria
3.    Goldenberg,RL: The management of Preterm Labor.Obstet.Gynecol.100,2002,p.1020-1037
4.    Goldenberg,RL:Markers of Intrauterine Infection in Pregnant Women.N.Engl.J.Med.,342,2000,p.1500-1507
5.    King,J.,Flenady,V.: Antibiotics for preterm labour with intact membranes,Cochrane Database Syst.Rev.2,2002
6.    Lochsmith,G.,Duff,P.: Infection, antibiotics and preterm delivery,Semin.Perinatol.,25,2001,p.295-309
7.    Norwitz,ER: Emergency cerclage: What do the data realy show?Contemporary OB/GYN,October,2002,p.48-66
8.    Romero,R.,Goméz,R.,Mazor,M. et al.: The Preterm Labor Syndrome.In: Elder,MG.,Romero,R.,Lamont,RF (Eds) Preterm Labor,Curchill,Livingstone,1997,p.29-49
9.    Schuchat,A.: Group B streptoccocus,The Lancet,2,1999,p.51-55
10.    The worldwide atosiban versus beta agonists study group.Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist Atosiban versus beta.adrenergic agonists in the treatment of preterm labour.Br.J.Obstet.Gynaecol.,108,2001,p.133-142